美国再报告两人接种mRNA疫苗后现心肌炎,1治愈1死亡

权威医学期刊《新英格兰医学杂志》(NEJM)近日报告了2例接种mRNA疫苗后出现心肌炎的病例,其中1人死亡。此前报告的接种mRNA疫苗后出现心肌炎,都是通过无创影像学和常规实验室检测确定的。这次除了前述手段外,还增心内膜心肌活检和尸检的组织病理学发现。
以上报告来自美国华盛顿大学医学院,题为《新冠mRNA疫苗接种后的心肌炎》(Myocarditis after Covid-19 mRNA Vaccination)。患者1接种辉瑞的mRNA后出现心肌炎,接受治疗后已出院。患者2接种莫德纳(Moderna)的mRNA疫苗后出现心肌炎,就诊3日后心源性休克死亡。
心肌炎是心脏肌肉炎症,主要由病毒感染引起,常见感染病毒包括冠状病毒科病毒、腺病毒、肠道病毒、甲型乙型流感病毒等。疫苗接种与心肌炎的相关性此前在天花疫苗接种中有观察记录,但绝大多数流感疫苗与心肌炎病例尚未确定因果关系。
组织病理学发现他们的心肌都出现了炎症性浸润,主要由T细胞和巨噬细胞组成。T细胞是一群功能不同的异质性淋巴细胞,能产生特异性免疫反应,即细胞性免疫。巨噬细胞是天然免疫系统特化的,存活时间长,具有吞噬作用的细胞,它们与中性粒细胞一起,是感染的第一反应者。
根据报告,患者1是一名 45 岁女性,接种前没有新冠感染的早期症状,接种辉瑞的BNT162b2(第一剂)后10天出现呼吸困难和头晕。
患者1的鼻咽拭子病毒检测显示:新冠、甲型和乙型流感、肠道病毒和腺病毒均呈阴性。PCR检测和血清学检测未显示细小病毒、肠道病毒、人类免疫缺陷病毒或新冠病毒感染的证据。就诊时,患者1心动过速;其心电图检测到 ST 段压低,在侧导联中最为突出;肌钙蛋白 I 水平为 6.14 ng/mL(参考范围,0 至 0.30)。经胸超声心动图显示有严重的整体左心室收缩功能障碍(射血分数为15% 至 20%)。其左心室尺寸正常,右心导管检查显示右侧和左侧充盈压升高,并且通过Fick方法测量的心脏指数为每平方米体表面积 1.66 升/分钟。冠状动脉造影显示没有阻塞性冠状动脉疾病。心内膜心肌活检样本显示炎症性浸润,主要由T细胞和巨噬细胞组成,混有嗜酸性粒细胞、B细胞和浆细胞。
患者1接受了正性肌力支持、静脉利尿剂、甲基强的松龙(每天 1 g,连续 3 天),并最终接受了指南指导的心力衰竭药物治疗(赖诺普利、螺内酯和琥珀酸美托洛尔)。就诊后7天,她的射血分数为60%,出院回家。
患者2是一名42岁男性,在接种Moderna的mRNA-1273疫苗(第二剂)2周出现呼吸困难和胸痛。他同样没有新冠感染的早期症状,并且新冠病毒核酸加测呈阴性。他有心动过速和发烧,心电图显示弥漫性ST段抬高。经胸超声心动图显示整体双心室功能障碍(射血分数为15%),其心室尺寸正常,左心室肥厚。冠状动脉造影显示没有冠状动脉疾病。患者出现心源性休克,就诊3天后死亡。尸检显示双心室心肌炎。实践报告观察到与巨噬细胞、T细胞、嗜酸性粒细胞和B细胞混合的炎症浸润,这一发现与患者1中的发现相似。在这两个组织学确诊的急性心肌炎成人病例均在mRNA疫苗接种后2周内发生,研究者表示无法明确确定直接因果关系,因为研究者没有对组织样本中的病毒基因组或自身抗体进行检测。研究者表示,但是通过PCR检测或血清学检查也没有发现其他原因。
心肌炎是一种罕见病,目前尚无法知晓其基础发病率,且其发病率随季节、地理和年龄而异。据美国政府机构安全监测系统8月数据,12至39岁人群中,每百万人有12.6例心脏炎症者。一项CDC与FDA在5月发表的研究对美国心肌炎发病率的估值为0.001%-0.01%。
关于接种mRNA新冠疫苗是否存在心肌炎风险尚未有明确定论。一些患者在接种后出现了心肌炎症状,然而目前的研究无法明确表明其为疫苗接种所致。尽管如此,近几个月发表的研究依旧对接种mRNA新冠疫苗存在的心肌炎风险提出了警示。
据权威医学杂志《美国医学会心脏病学杂志》(JAMA Cardiology)6月发表的一项研究,2021年1月至4月期间,美国军事卫生系统共接种280万剂新冠疫苗,其中有23名男性患者在接种后4天内被诊断患有心肌炎。7人接种了辉瑞mRNA 疫苗,16人接种了莫德纳mRNA疫苗。患者的中位年龄为25岁。检测结果显示,23名患者均未感染新冠病毒。
研究者表示,尽管该调查中接种两剂mRNA疫苗接种后出现的心肌炎男性军人总体数量很小,但鉴于通常情况下美国心肌炎非常罕见,接种新冠疫苗4天内患心肌炎者的比例依旧大大高于研究预期。 
6月份杜克大学团队领导的研究也表明mRNA新冠疫苗接种与急性心肌炎之间存在关联的可能。该研究在2021年2月1日至4月30日期间确定了7名患有急性心肌炎的患者,其中4名患者心肌炎发生在新冠疫苗接种后的5天内。3名患者为23至36岁的年轻男性,1名为70岁的女性。其中两人接种辉瑞疫苗,两人接种莫德纳疫苗。检测结果排除了感染新冠病毒及其他呼吸道病毒的可能性。研究者认为4例病例出现的急性心肌炎可能为mRNA新冠疫苗接种相关的罕见不良反应。
8月在《儿科》(PEDIARTICS)杂志发表的研究报告了7例急性心肌炎的男性青少年病例。7例患者年龄在14至19岁间,均于2021年4月和5月接种疫苗。他们在接种第二剂辉瑞疫苗后4天内发生急性心肌炎。7名患者中6位经抗体检测结果呈阴性。幸运的是,患者均在住院4天内出院,没有病危情况发生。通过鼻咽拭子、血清PCR检测以及传染性血清学对患者呼吸道病原体的检测结果均为阴性,且患者均不符合儿童多系统炎症(MIS-C)的标准。这使研究者推断接种疫苗与急性心肌炎之间存在相关性。研究者也指出,报告病例收集的方式是同事间个人交流汇总而非系统监视系统识别,研究无法排除替代性病因。此外,患者心肌炎的病理生理学也很难确定。
2020年12月2日,医药巨头辉瑞公司与德国生物技术公司BioNTech合作生产的mRNA疫苗,成为美国首个获准用于紧急用途的新冠疫苗;曾创下了生物科技IPO规模最大纪录的美国Moderna公司的新冠mRNA疫苗也随后获批。 值得一提的是,在“中心法则”提出后超过60年的时间里,相比于DNA和蛋白质,RNA在医药领域较为黯淡。新冠全球大流行催生的mRNA疫苗则将这一领域推向了前所未有的高潮。
 
 

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